آشنایی با مارگزیدگی و روشهای پیشگیری و درمان

عضو شوید

عضویت سریع

خیلی دوستتان دارم بابت ذره ذره محبتی که باعث شد یک سری بهم بزنید برای خرید از لینک زیر می توانید استفاده کنید ::: اینترنت – دانلود – مجانی – رایگان – مفتی – دریا – ساحل – بازی – سیمبین – جاوا – خدا – پیامبر – امام زمان – حکایت – جوک – داستان – اس ام اس – اسمس – سرکاری – اب – کامپیوتر – لپ تاپ – گرافیک – اورکلاکینگ – عقرب عکس – تصاویر زیبا – سر کاری – اموزش – ویروس نویسی – برنامه نویسی – کسب در امد – پول – کلاه برداری – احمدی نژاد – میر حسین موسوی – کروبی – رضایی – اصفهان – تهران – تهرونی – تپل – ناز – بچه – سایت – وبلاگ – یادگیری – خرید – خرید پستی – ویروس – انتی ویروس – هک – وبلاگ – گوگل – ایمیل – جی میل – یاهو – چت – نرم افزار – ترفند – در امد – ویندوز – رجیستری – اسب – مرغ – اتومبیل – کامیون – ماشین – لمبورگینی – خارجی – امریکایی – ایرانی – هندی – قناری – کتاب – موبایل – دعا – ممنوع – فی لت ر ش کن – ف ی ل ت ر ش ک ن – بانک – بازی – گیم – اروپا – ویزا – شناسنامه – دزد – سیاسی – دعوا – هیجان انگیز – ورزش – بروس لی – فیلم – زشت – دیوید کاپرفیلد – بکهام – فوتبال – موس – کیبرد – درس – دانشگاه – فوش – فحش – مدرسه – فلش – مشکل – سئوال – جواب – بزی – اندام – بازیگر – هالیوود – شاه – پادشاه – خفن – جاوا اسکریپت – رهبر – گرین هورس – فارکس – مطمئن – تضمینی – کلمات – کلیدی – کنکور ۸۹ – تست – منابع – خیابان – مقاله – وال پیپر – سی دی – سیدی – خرید – جادو – جادوگری – شعبده بازی – عجیب – عجایب – مرگ – اخرت – گناه – شیعه – سنی – فرنگی – افتاب – مسابقه – ازمون – صدا – کلیپ – ای فون – ۱ – ۲ – ۳ – ۴ – ۵ – ۶ – ۷ ۸ – ۹ – چیز – همه چیز – ترفند – حرفه ای – تبلیغات – کارتون – کودک – کشتی کج – نامرد – مرد – نوجوان – کتاب – ایبوک – پی دی اف – pdf – iphone – psp – ps3 – ps2 – game – wallpaper – عشق – ای لاو یو – لب – چشم – دهان – بینی – جراحی – زیبایی – کفتر – ترک – قزوین – رشت – نرم افزار – به روز – اپدیت – ۲۰۱۰ – سیاست – جان من – پدر – مادر – الله – نور – جهان – خلقا – راز – پایان – جون – جان – $$$ اصناف – مشاغل دانلود -موسیقی – سنتی – سایت اصناف – مشاغل ایران – آدرس سفارتخانه ها – اطلاعات تلفن تهران – دانلود جستجوی مشاغل – انتشارات رهنما – لیست شرکتهای تولیدی -لیست شرکت های مهندسی و پیمانکاری نفت و گاز و پتروشیمی – آدرس سینماهای آفریقا – مقالات تخصصی کسب و کار – اتحادیه اهنگران ساختمانی کاشی و سرامیک استخدام – سفارتخانه تلفن – حتمان شده که وقتی دارین تو اینترنت می گردین به وبسایتها یی بر می خورید که هیچ ربطی به موضوع ندارند و فقط تبلیغات بی خود توشه . خوب تقریبا" همه می دونید که از کلمات کلیدی پر بازدید در اینترنت استفاده می کنند . من به یکی از این وبسایت ها که بر خوردم .زدم کلمات کلیدی یا همون برچسب ها شو کف رفتم حتما" تو اینترنت وبلاگ هایی با این موضوع وجود داره خوب مام یکیش . میگفتم حالا امروز برای شما این کلمات رو قرار میدم. برای نمونه چند تا شو تو ادامه مطلب قرار دادم یه سری بزنید. البته لینک دانلودشم گذاشتم به صورت کامل کامل. البته با word باز میشه. و این موضوع که اگر در قالبتون از این کلمات استفاده کنید کار بر اینتر نت می تونه در گوگل وبسایت شما رو به قسمت سمت راست که مخصوص سایتهای تبلیغ و بی مصرف هست اضافه کنه . چت کوین چت دانلود موسیقی دف شاد دانلود موسیقی باخ دانلود موزیک پلیر برای ان70 دانلود موزیک خام دانلود موزیک آرام بخش دانلود ملودی های گیتار دانلود مدیریت محتوا دانلود مجموعه سوالات رایانه کار درجه 2 دانلود مترجم تمام متن انگلیسی به فارسی بدون قفل پدیده 8 دانلود لوح حق دانلود لایت موزیک دانلود قفل سونی اریکسون دانلود قاب دانلود فیلم و کارتون دوبله فارسی 2008 دانلود فیلمهای ناب دانلود فیلم لینک مستقیم دانلود فیلم سینمایی هندی دوبله فارسی دانلود فیلم دماغ دانلود فیلم دزیره دانلود فلش پلیر دانلود فقط برنامه P990I دانلود فرهنگ لغت دهخدا دانلود فایل MIDI ایرانی KORG PA80 دانلود فایل صوتی اخبار انگلیسی با متن دانلود فارسی و..............N78 دانلود شو هندی دانلود سیو های IGI دانلودAlexa , Page Rank , آلکسا , آموزش google webmaster tools , آموزش webmaster tools google , آموزش افزایش بک لینک گوگل , آموزش بهینه سازی سایت , آموزش بهینه سازی هاست , آموزش بهینه سازی وردپرس , آموزش بهینه کردن هاست , آموزش بهینه کردن وردپرس , آموزش ترفندهای گوگل , آموزش تنظیمات وردپرس , آموزش حرفه ای سئو و بهینه سازی سایت , آموزش خارج شدن از بلک لیست گوگل , آموزش سئو , آموزش سئو کردن وردپرس , آموزش ساخت نقشه سایت , آموزش وبمسترتولز گوگل , آنالیز سایت , آنالیز سایت شما , آنالیز کلمات در گوگل , آنالیز کلمات ورودی سایت در گوگل , آنالیز کلمات کلیدی سایت , آنالیز کلمات کلیدی سایت شما , استاد بهینه سازی سایت , استاد سئو , استاد سئوی سایت , اسرار گوگل , افزایش , افزایش Page rank , افزایش آمار از گوگل , افزایش آمار از گوگل تخصص ما , افزایش آمار فروش محصولات , افزایش آمار فروش محصولات شما , افزایش ایندکس , افزایش ایندکس در گوگل , افزایش بازدید , افزایش بازدید از گوگل , افزایش بازدید وبسایت , افزایش بازدید وبلاگ , افزایش بازدید کننده , افزایش بازدید گوگل , افزایش بک لینک سایت , افزایش بک لینک سایت شما , افزایش ترافیك رایگان , افزایش ترافیک , افزایش ترافیک رایگان , افزایش تعداد ایندکس در گوگل , افزایش تعداد ایندکس سایت در گوگل , افزایش رتبه , افزایش رتبه الکسا , افزایش رتبه در گوگل , افزایش رتبه رایگان , افزایش رتبه گوگل , افزایش رتبه ی گوگل , افزایش رنكینگ , افزایش رنک الکسا , افزایش رنک گوگل , افزایش ورودی گوگل , افزایش پیج رانک گوگل , افزایش پیج رنک گوگل , الكسا , الکسا , انواع سئو , ایندکس شدن تصاویر در گوگل , ایندکس شدن عکس های در گوگل , ایندکس شدن مطالب در گوگل , بازدید قطعی , بازدید وبسایت , بازدید وبلاگ , بازدید کننده , بالا بردن سئوی سایت , بالا رفتن امتیاز در گوگل , بالا رفتن رنک گوگل , بهینه سازی سایت , بهینه کردن سایت , بیچ رنک , ترافیك , ترافیك رایگان , ترافیك قانونی , ترافیک , ترافیک سایت , خارج شدن از لیست سیاه گوگل , دستورات سئو , دلیل ایندکس نشد برچسب ها , دلیل کاهش ایندکس , راز های گوگل , رانک , راهای افزایش امار , رایگان , رتبه , رتبه الكسا , رتبه الکسا , رتبه گوگل , رفتن به صفحه اول گوگل , رفع اسپم , رفع مشکل کم شدن ایندکس در گوگل , رفع کاهش ایندکس , رنكینگ , رنک , رنک سایت , روش های بهینه سازی سایت , روش های سئو , روشهای بهینه کردن سایت , روشهای سئو کردن سایت , سئو , سئو سازی سایت , سئو کردن سایت , ساخت نقشه سایت , سایت مپ , علت ایندکس نشدن لینک ها , علت کاهش ایندکس در گوگل , متا تگ های سئو , نقشه سایت , پیج رنک , چگونه رتبه سایت خود را در alexa بالا ببریم , چگونه رتبه سایت خود را در الکسا بهبود ببخشیم ؟ , کاهش رنک الکسا , کدهای سئو , عینک ،کلاس، مدرسه، ریاضی، ایستگاه، اتوبوس ،خانه ،تلویزیون ،پیرزن، مایع دستشویی، سگ، ،آشپزخانه ،نان، رنگ ،گل ،پودر لباسشویی، سفید کننده ،لباس ،حوله حمام، حوله ای، لطافت، کفپوش، فرش، نشستن، مرد ،اتاق نشیمن، راحتی، زمین، اتاق خواب، اتاق، کابینت، لوازم خانه، دست ،کف دست، انگشت ،کفش ،لنگه کفش، پا ،راه رفتن، جفت، بند کفش، مشکی، سیاه، دوربین ،عکس ،عکاسی ،حیوانات ،کولا، دیدبان، منظره، دیدن، تماشا، جوجه تیغی، پرنده ،طوطی، هتل، جزیره، ،تقویم ،مسافرت ،قند، شکر، دیابت، کیک ،تولد ،سرباز ،قندان، چای ،سالمندان، پیری، لکه ،باغ، ابر، آسمان ،ستاره، ماشین، ،جنگل ،آژانس هواپیمایی، پرواز، ،پرندگان، مهاجرت، جراحی زیبایی پوست، آناناس، میوه ،جراحی پلاستیک، جراحی زیبایی، گلابی، پوست ،برگ، کلم، سبزیجات ،امور مالی، پول ،کیف پول، سکه، پول خورد، نامه، سنت، ساز دستی، موسیقی ،شطرنج، خوراکی ،بازی ،کار، افسردگی، زنان، کارگری، عروسک پلاستیکی، کارگر، عروسک ،لنز چشمی، چشم رنگی، ارتباط چشمی، باغچه، صندوق، بالن، دوقلو، ارتباط، ژست، باطری، الکترونیکی، قایق، جت، آگهی، ماشین کنترلی، آدم آهنی، چراغ خواب، آباژور، دکوراسیون ،تلفن ،موبایل ،اعداد، شماره، لوازم خانگی، ،اسنک، انرژی زا، غذا ،ملوان زبل، زبان ،انگلیسی، دلقک، آموزش، استند، کاغذ، ،تبلیغات ،کودک ،اسباب بازی ،اژدها، تنگ، ماهی ،آب ،موتور ،مسابقه ،مسیر پیچ دار، حرکت، مسیر، کره زمین، مسابقات، دود، قهوه ،نوشیدنی، ،خواب ،پلک، روبات، جنگ ،گیم، رقص ،اجاق گاز، حرارت، آب و هوا، گرد باد، تصادف ،جوراب، بوی پا، راننده، پرچم ،فرانسه ،بانک، ،کاراکتر کاغذی، اشکال کاغذی، سرمایه گذاری، کار دستی، پمپ بنزین، باغ وحش ،شیر ،بوفالو، دوچرخه ،ورزش ،سوسیس، گردش، آدامس ،موش، چرخش، بسته بندی ،شکلات ،مداد، دلار ،لیوان، کارتون ،شبکه کودک، برنامه کودک، تخم مرغ ،مقوا، سیگار ،مواد غذایی، ،اسپری ،مین، نقشه جهان، خیابان ،مایع سفید کننده، لباس پرستار، جراح، رادیولوژی، سنگر، کامپیوتر ،سیاه پوست، خودرو ،در ماشین، اتومبیل ،دوست یابی، کشتی، نوشیدتی، قطار ،سینما ،نمایش، نوکیا، تله، لوازم آرایشی، آیینه ،پارکینگ ،روزنامه ،خبر، المپیک، سس ،سیب زمینی، فست فود، ،ساندویچ ،رژیم ،اتاق خواب کودک، عروسک خرسی، مهد کودک، اتاق کودک، انگشت نگاری، رانندگی ،انرژی ،گیتار، ،حصار، دزدی، موزیک ،دانلود، ماده شوینده، آستین، پیراهن، قطره بینی، نقاشی حیوانات، روباه، خرگوش، تابلو ،هواپیما ،سیب ،سیب برش خورده، هدیه، کادو، ترس، سکته قلبی، سالمند، مایع سفیدکننده، ضد عفونی کننده، مایع شوینده، فیلم ،ماساژ پا، راه پله، کلید، ماده پاک کننده، همبرگر ،خاک انداز، مایع پاک کننده، مایع دست شویی، شب ،گوشی همراه، دست دادن، پستچی، بن لادن، دی وی دی، مشت، عکس پرتره، چهره کودک، سرطان ،بیمارستان ،ریه، شش، گرسنگی، افریقا، مرگ ،چاقو ،چشم ،ذره بین، چشم مسلح، میکروسکوپ، پودر شوینده، اسفنج، تابه، تفلون، پیتزا ،نقشه، فلوریدا، وسیله نقلیه ،گوسفند، آرایشگاه، ،محیط زیست ،پاندا، کلاس درس، آدم کاغذی، جاده ،تخت خواب، قرص ،تخت خواب طبی، ساحل، دریا ،غذای دریایی، پرینتر، مترو ،آبیاری، کره، ایستگاه اتوبوس، خیریه ،شهر، توپ ،نوشابه ،سرعت، کت و شلوار، ویترین، بادکنک ،زمان، انسانهای اولیه، مد، پارک ،نرده، فوتبال، ،برزیل ،پرتغال، مک دونالد، باران، چتر، پناهگاه، قرون وسطی، لشکر، سالاد، پازل، پرتره زن، Martin Luther King، تبعیض نژاد، ملت، آپارتمان، آموزش زبان خارجی، دهان ،ماشین کوچک، خرید ابنترنتی، بارکد، ترافیک، شادی، غواص، شنا ،ماشین Smart، هلند، زباله ،آشغال، رفتگر، نظافت، قفس، مرغ ،برج، ژل دارویی، قد بلند، بیلبورد ،خلوت، جستجو، آفات، سایت ،زرد رنگ، ماشین مشکی، Adidas، باند، آدیداس، کتانی، کفش ورزشی، کفش آدیداس، آی پاد، سی دی، لمسی، اپل ،نقاشی روی دست، موزن، موی بینی، چهره، مسمومیت، خطر مرگ، برق ،چراغ ،پست، نقشه زمین، جهان، سرعت سنج، اسب سواری، golf، ماشین بازی، چرخ دنده، کودکان ،شوینده، مادر، ایمنی، بزرگراه، ترمز، حروف انگلیسی، سرباز جنگی، نسکافه، عطر ،کاسه، ظرف، سیم، سیم کشی، فنر، مجله، ،کیف زنانه، وسایل آرایشی، شبکه، حمام، قاشق، کامیون، حمل بار، فنجان، پایه دوربین، تفنگ ،مو ،خانواده ،پدر و مادر، نیمکت، صندلی ،میله، مار، دیوار، ساختمان، آچار، ابزار، تعمیرکار، بطری، چمن ،دستمال کاغذی ،ستون، ریسمان، gps، ردیاب، پل، کوهستان، خیاطی، قیچی، آهنگ ،کلمات، کاریابی، راه رقتن، خانم، عبور و مرور، ولنتاین ،عصا، پیرمرد، والدین، چوب، گرسنه، الکترونیک، قرمز ،ژاپن ،انجمن، نهنگ، خونه سازی، حباب، سلامت، سرما، پوستر ،یخبندان، مته، سیله و سفید، فصل، جغرافیا، آفتاب پرست، حشره، آبشار، صندوق پستی، نیاگارا، خرس ،کلاه، دزد دریایی، سرقت، دزد، پنکه، باد، هوا، زن ،کاغذ دیواری، خشونت، مایع، کف، پارچه، سلامتی، دخانیات ،پله برقی، حوله، سرطان پوست، ماشین لباسشویی، پوتین، چسب، ،زرد، آلودگی، بیمه، ،خرچنگ، ،گوزن ،خوک، اردک، میگو، خسته، گلدان ،درخت ،پنجه، دفاع شخصی، جوانان، دویدن، دو، سایه، دونده، میکروب، دندان، ،باکتری، بلوک، کوه، صبحانه ،شیشه، سقاخانه، پنجره، کارت، جکی جان، ورزش رزمی، بالش، پتو، نیمرو، سه بعدی ،باستان شناسی، گچ، بازیافت، ،گاو ،آهن، سنجاقک، فناوری، پله، استخر، چرخ، دفتر، پیانو، غزه، قورباغه، وزق، قوطی، کنسرت، نوازنده، رودخانه، ،یخ، مردمک، نور، خورشید، سقف، کفش دوزک، عنکبوت، جغد، طاووس، لاک پشت، خروج، مگس، سوسک، دختر، شاه، وزیر، هوای پاک، ولوو، آجر، لثه، Apple، آیفون، موتورسوار، بازتاب، اسلحه ،تانک، نارنجک، خوشمزه، آسیب دیده، مسیحی، مذهب، مسیحیت، کلیسا، سنگنورد، صخره نودردی، زیرزمین، غار، شمع، ،میز و صندلی، لوگو ،یاهو، هنر ،کالباس، پنیر، کروات، روبیک، دمبل، طنز، چنگال، نقاشی ،تصویرسازی، تپه، تعادل، فلز، نوسان، کدو، هالووین، ترسناک، جیغ، پینوکیو، اسپایدرمن، چراغ راهنمایی، عایق، چوبی، طراحی ،آشپزی ،مرتضی ممیز، گرافیک، اینترنت ،تلفن همراه، پروانه ،انیمیشن ،سنگ، فلسطین، کاموا، بافت، جشن هالووین، Nikon، LCD، نیروی گرانش، بوم، ،بعدی، رنگ آمیزی، گوش ،iPhon، شن، ماسه، اقیانوس، موج، تی شرت، پوشاک ،آتش، ،آتش سوزی، کتاب ،دیجیتال، LED، قفسه، نورانی، دنیای مجازی، سواری، دفترچه یادداشت، Notebook، آب نبات، دایناسور، گوشی موبایل، سیاهپوست، تلفتن همراه، مدل مو، دختران، کلاه گیس، فشن ،فولکس، واگن، آبمیوه گیری، آهن ربا، یخچال، آب میوه، فیلیپس، دوربین عکاسی، خودکار، جوهر، بیک، پاکیزگی، تمیز، کمد، پپسی، کوچک، رحل، قرآن، لپ تاپ، خلیج، جاروبرقی، الکترولوکس، موزاییک، سفید، سوخت، چین ،نوزاد ،جنین، پیک، آبی، تمشک، لوازم الکترونیکی، cd، هملت، شکسپیر، دستمال، پاییز، حکاکی، یوگا، آدرس، مدیتیشن، کشش، کارت ویزیت، فرهنگ، قایقرانی، برس، شانه، مطالعه، آهنربا، مخاطب، افسانه، کنسرو، لوبیا، فرار، نی، ،اسکیمو، bushman، قطب، بیابان، جیپ، لیمو، رنده، ذهن ،دارو، ،پیانیست، جشواره، خلال دندان، دندانپزشکی ،برگر، بینی ،دماغ، سرماخوردگی، شاه و کلاه، فوتبال امریکاییبدنسازی، کچاپ ،هات داگ، ویروس، بیماری، دایره، نخ، بازاریابی، طبیعت ،دریاچه، گردباد، تیغ، پیرایش، تیز، آناتومی، رستوران ،چسب زخم، اسپیکر، بوکس، لنز، گیاه، شهربازی، شاد، نایک، گوجه، اتو، میز اتو، وکیوم، آکواریوم، ستاره دریایی، مرجان، زردآلو، قیصی، هلو، هندوانه ،زیپ، پرتقال، جارو، دستکش، مسواک، ،خون ،ایدز، اندام، پرژکتور، جشن، زنجیره، روز مادر، ساعت ،زنگ، ساعت هوشمند، انگور، آبمیوه، قلب، ،شامپو ،پنتن، گیس، دو میدانی، تایر، لاستیک ،فیله، شغل یابی، پریز، لامپ، ،پارچه!، پلنگ، جشنواره، بشقاب، ویولون، موزیسین، بارداری، لب تاب، موسقی، نت، ماکارونی، شام، پاپیون، جنتلمن، آشپز، گیره، usb، فلش مموری، میکی و موس، یونیسف، Micky، تخته غذا، هویج، برف ،زمستان ،تابستان، خودورو، برنده، پیچ گوشت، غذای کودک، آتش بس، کمربند، چاقی ،تناسب اندام، لاغری ،طناب، گردن، زندانی، صلیب سرخ، کلیه، اهدا عضو، بیداری، بافتنی، شال، عزرائیل، لبخند، تیله، بستنی، گل رز، طبیعی، ،قورت، گاوصندوق، طوفان، نگ آمیزی، هند ،قوطی رنگ، قلم مو، لاک، ناحن، نیوا، Nivea، تبلت ،گریه، معلول، چوب لباسی، پزشک ،دکتر ،bbc، دار، مطبوعات، خبرنگار، زندگی ،موبر، براون، جنایت، هود، سونی، تمبر، گربه ،نفت، کاخ، توریست، ورود ممنوع، آنتی ویروس، بیتدفندر، تایپوگرافی، قارچ، انفجار هسته ی، سبزی، سلاح، بمب، انفجار، دستبند، پرز، فرفری، حیات وحش، چمدان، سفر ،فرودگاه، تئاتر، اسپرت، مرسدس بنز، موشن گرافیک، خمیازه، اقتصاد، کسب و کار، ام اس، کوسه، ،جغرافی، پلی استیشن، سم، طعمه، موزه، مبل ،عروس، غلط گیر، مسیح، ازدواج ،احساسات، تخته سیاه، شیپور، کلاسیک، فروشگاه ،سوشی ،نخ دندان ،توت فرنگی، اوباما، رئیس جمهور، خوشبو کننده، تنبیه، توفان، هنرهای رزمی، آدم برفی، هدفون، کاریکاتور، چارلی چاپلین، فیله ماهی، آفناب پرست، کاکائو، نردبان، استراحت، میز، کالسکه، سرفه، ترجمه، عطسه، تاکسی، سردرد، ،کلمبیا، بولینگ، دستگیره، راهنمایی و رانندگی ،معماری ،مجسمه ،باشگاه، چوب کبریت، استخوان، ستون فقرات، پرورش اندام ،وزنه برداری، سشوار، فر کردن، آبریزش، نسخه، دست خط، بخار، داغ، چاله، شیر خشک، شیشه شیر، اندام مصنوعی، کم مصرف، پلیس ،عینک آفتابی، نرم کننده، صاف، سان سیلک، رادیو، جام جهانی، آلمان ،فوتبال دستی، خودکشی ،اعدام، ناامید، استادیوم، تقاطع، نقاش، بلال، پاپ کورن، ذرت، فلفل، ریزش مو، کچلی، آرایش ،کوکا کولا، دندنان مصنوعی، پروتز، کیوی، فواره، گازدار، کافی شاپ، ،سطل زباله، پیک موتوری، مورچه، سر و صدا، آلودگی صوتی، کمک های اولیه، نخ داندان، خلاقیت، کبوتر، دانه، قلرچ، ضد قارچ، عفونت، وانت، نیسان، مزدا، مزرعه، سامسونگ ،حیوان، ،زلزله، اهدای عضو، ریشتر، آغوش، راگبی، لگو، مواد مخدر، ،سرنگ، تزریق، ارکیده، شیرآب، قطره، اخطار، لیز خوردن، هلال احمر، کت و دامن، مدل لباس ،تبر، اره، پیاده روی، خطر، کمپ، اردوگاه، آبگرم، آب معدنی، کولر، سیل، مردانه، ویندوز، قلم، کرم، ،گوشی ،عداد، سفید برفی، موتورسیکلت، تجارت، قتل ،فرزند، پنیر پیتزا، کش لقمه، پشه، اسکی ،کش، کابل، کریسمس ،دره، ارکستر، سمفونی، جواهرات، طلا، ،گوشواره، آرتروز، دستگیره در، دبی، ،مشاوره، روانشناسی، خودشناسی، روزنه، جین، انقلاب، فیل، سوزن، مادربزرگ، جورج بوش، ریش، هندی، مواد شوینده ،جرم، رعد و برق، سینک، ظرفشویی، کشتی نوح، تونل، سنجاب، زندان، کاغذ کادو، واژه، دو ماراتن، هواداران، زنجیر، حمل و نقل، کوکاکولا، آسانسور، فریم، مداد رنگی، دوشاخه، کانن، فلش، مکزیک، مرئی، شیشیه، پسر، نامرئی، قبرستان، عروسی، مشعل، ورزشکار، ورزشگاه، غذای چینی، چسب مایع، بنز، گردنبند، واکس مو، های لایت، رنگ مو، فوک دریایی، معده ،اوتیسم، کیف، خرید، خودپرداز، شغل ،ابریشم، سرسره، نابینا، مودم، زرافه، سبوس، شیرینی، هضم، ژیلت، رای، تختخواب، تشک، کاج، زنبور، خورشید گرفتگی، ضد شوره، میکسر، کتابخانه، ،سکوت، اسب تروا، تروجان، یونان، گهواره، توالت، جذب، مرداب، ردپا، تالاب، گل مرداب، مونا لیزه، کود شیمیایی، مترسک، کشاورزی ،بی خانمان، داستان، قصه، کافئین، قطره چشم، ابرو، تیر کمان، نرم، شکار، کرگردن، شکارچی، چاپگر، چاپ، دی اکسید کربن، آلودگی هوا، نوار، لوازم التحریر ،چراغ قوه، بودا، هندو، مونا لیزا، یبوست، روده، گارانتی، نیشگون، دانشمند، مشت زنی، آژانس، براق کننده، چیپس، خاک، سوخاری، کنتاکی، ساخت و ساز، دفتر کار، اداره، پنگوئن، نعل اسب، تاب، شانس، شبدر، غذای ژاپنی، ماهیگیری ،داماد، سوپرمن، اکشن، شیپوری، کبریت، مقعر، پرتره، کودک آزاری، عایق صدا، خروس، پارچ، لب، کلینیک زیبایی، خمیر دندان ،پر کبوتر، ادوارد مونک، کارواش، معمار، هشت پا، کبد، دوش، ماسک، صورت، نیمرخ، مدار بسته، زاویه، پانوراما، پیچ، گوجه فرنگی، گلف، غرق، لیزر، ترن، عقاب، کلبه، بلوط، ویولن، آموزشگاه، درد، عضلانی، تند، غواصی، کپسول، گاز، کاکتوس، ایران، کارتن، آرنج، خنده، کرم ضد لک، مونواکسید کربن، اکسیژن، مهماندار، خواب آور، عقربه، شوک، خرس قطبی، آیکن، پیاز، دندان پزشک، اکوادور، ویتنام، کانادا ،ایتالیا ،اسپانیا، کیسه خون، مایع ظرف شویی، کمربندایمنی، بدنسازی، باشگاه بدنسازی، دکمه، مجلسی، اخبار، سیاسی، بوش، آمریکا ،بیسکویت ،گندم، ال سی دی، تلوزیون، ،بنزین، جمجمه، آیپاد، آیپد ،الگوی خیاطی، شلوار، دمپایی، تویوتا، دارو گیاهی، گیلاس، چکش، حاملگی، بند ناف، زایمان، سبز، کاهو، مدرن، دمپایی رو فرشی، شترمرغ، جاز، پاپ، میکروفن، هدست، کیس، بریان، فیلم کوتاه، چروک، ساعت شنی، چاه، چربی، یلدا، شب یلدا، خک انداز، موتور سیکلت، مغز، طاسی، دیزاین، گوشت ،فاضلاب، اهدای خون، رایتر، چراغ مطالعه، لوله، جرثقیل، گیره هنس فری، آلزایمر، قاب عکس، آلبوم، لباس عروس، فرانسوی، ژله، دسر، صورتی، منبت، صنایع دستی، کلاه پهلوی، خوش تیپ، هیلتر، رز، جنگ جهانی دوم، زناشویی، ماوس، مونتاژ، سخت افزار، روسیه، سن پتزربورگ، دهان شویه، دندانپزشک ،کارت ویزیت خلاقانه، کیک عروسی، مد روز، صابون، داشبورد، عابر پیاده، سوپر مارکت، ساعت دیواری، فیلیپین، طراحی دستی، طراحی با مداد، قزل آلا، فوریت های پزشکی، فونت، گورخر، وایتکس، کاراکتر، عشق ،بادبزن، ایده آل، فرشته، اسب، جلا دهنده، نجاری، گاو صندوق، رمز عبور، داروخانه، ص سنتی، بدلیجات، دستبد، بنفش، پستانک، اسکلت، پارکینسون، دانمارک، صخره نوردی، کوهنوردی ،مرسدس، دب اکبر، شفق قطبی، ایده های بسته بندی، تراکتور، احساس، مژه، ریمل، موکت، نمایشگاه، طاس، کچل، استیک، تستر، سال میلادی، شکم، معطر، حامله، قزاقستان، نبض، لی، آب لیمو، پلاستیک، هنودانه، فریزر، بازار، گرافیتی، بز، خمیردندان، آنتن، شیر آب، مایع ظرفشویی، گل کوکب، گل کاملیا، نخل، روغن، ماشیپن، پنبه، پروژه، استرالیا، سیدنی، سیمان، شیمی، فر کردن مو، ترکیه، ترکی، تنیس، راکت، بدمینتون، دسکتاپ، والپیپر، لینوکس، بابا نوئل، چکمه، امید، غم، روزنامه نگار، بهار، رقاص، اس ام اس، علف هرز، تنگ ماهی، ماهی قرمز، صرفه جویی، معلولیت، آموزش پرورش، پراغ مطالعه، مانیتور، نمایشگر، ربان، مسکن، الفبا، سر درد، تب، دوست دختر، دوست پسر، پارادوکس، زایشگاه، خدمتکار، پماد، مکس فاکتور، خط چشم، لوله کشی، بشقاب پرنده، مجرم، معتاد ،رباط، پوشک بچه، آژانس مسافرتی، متر، کلم پیچ، پس از فروش، فرعون، اهرام مصر، سینوهه، سونامی، اندونزی، حوض، دکوراتور، طراحی داخلی، ،اودکلن، سیندرلا، فانتزی، زینک، آفت، تاس، قمار، بلبل، آرم ،فیات، فرمول، دانشگاه، مصر، دبیرستان، انیشتن، فلج، بتون، اجلاس، راهپیمایی، تظاهرات، سیاست، قلک، چارت، بورس، مرکز خرید، دوریین، رژ، لوازم آرایش، هلی کوپتر، رادار، ماهواره، زوم، گواهینامه ،دیه، پیشگویی، مانور، گرمایش زمین، تغییرات آب و هوایی، کوه یخی، چترباز، هوش، فضا، تغذیه، جواهر، نقره، مروارید، شمش، کتابخوانی، زین، قلعه، صندل، پیک نیک، دندان مصنوعی، باربی، دخترانه، رطوبت، اشک، فندوق، جادوگر، هری پاتر، میمون ،آمازون، ترازو، کالری، دینامیت، خشک کن، ژانویه، سال نو، ،میلادی، عیسی، درخت کریسمس، استون هنج، آکروپلیس، مواد شوینه، آمبولانس، پیشانی، ازون، شاتوت، روغن سرخ کردنی، وال، خاویار، پرده، گرافیست، گاوبازی، اسرائیل، استخدام ،کابو، گانگستر، دوئل، بازار کار، بلیط، چسب نواری، کیبورد، صفحه کلید، خاطرات، حیوانات خانگی، دامپزشکی، کشاورز، نارنجی، پیکسل، فتوشاپ، پاناسونیک، تبعیض نژادی، پنکک، دامن، جام، لندن، گردشگری، ون، نروژ، پرزگیر، مو فر، بابیلیس، صاف کردن، دستمال توالت، ملین روده، مزاج، سوئیس، بیلبورد خلاقانه ،طرح خلاقانه، اسکیت، ،لی لی، جودو، وشو، کاراته، بینایی سنجی، چشم پزشک، مبلمان ،رم، رینگ، ماشین ظرف شویی، فشنگ، ساز، ترشی، تنقلات، غول، شرک، فلفل دلمه، کدوتنبل، کاشی، شتر، صحرا، شکست عشقی، ترش کردن، درل، طرفداران، پیروزی، استقلال، پرسپولیس، مک، مکینتاش، استیو جابز، نوت بوک، عینک دودی، بی خوابی، تعبیر خواب، نگهبان، خیالپردازی، نینجا، اضافه وزن، امضا، عینک ساز، مجروح، ماکت، اتوکد، گلخانه، گیاهان آپارتمانی، بامبو، گرمسیری، آرد، لب تاپ، دوچرخه سواری، دکور ،سوئد، ارگ، فلوت، واردات، صادرات، لندکروز، اتومبیلرانی، رالی، سلطنت، اشرف، کیسه هوا، هیوندای، نعنا، الکتریسیته، لک لک، مثلث، آسفالت، نازی ها، هیتلر، جنگ جهانی، کلسیم، سقف باز شونده، سقف متحرک، لوکس، شمسی، اسکیت برد، کلاه ایمنی، راک، سیب زمینی سرخ شده، حلزون، جانور، آکنه، جوش، لبنان، دریایی، پاترول، پرادو، آسمان خراش، موز، مرغ دریایی، چسب قطره ای، دیگ، موشک، فوتبال امریکایی، گنجشک، حلقه، میگرن، راهنمای سفر، شانپانزه، سیم برق، آتش نشان، گوانتانامو، شکنجه، گلوکومتر، دوچرخه سوار، سه چرخ، تمساح، تایتانیک، درب، بیننش، شورش، گرما، تاریخ، صلح سبز، بازرگانی، مونترال، دراکولا، خون آشام، استرس، تمرکز حواس، اضطراب، حراج، بیفتک، موفقیت، هفت خان، ایروبیک، آمادگی بدنی، شلوار لی، سونوگرافی، ویدئو، لندور، گیاهخواری، پاستا، سونی اریکسون، محصول، کابوس، راسو، تورهای مسافرتی، تور، دینامیک، کرکره، حیوان خانگی ،اهدا خون، برنج، بازیکن، بازو، تفکر، دانشجو، دام، خرس نقره ای، روز هوای پاک، لوله باز کن، وام، وام خودرو، بلند مدت، پس انداز، اعتیاد ،برتزه، تابوت، باغبانی، هرس، الا کلنگ، ناهار خوری، انبر، ادویه، تاریکی، نوار قلب، خوشبو کننده دهان، سفیدکننده، تله کابین، عدسی، یو اس بی، میان وعده، پلیر، راه آهن، افریقایی، جنبش، جراح پلاستیک، بیس بال، چرمی، پلنگ صورتی، حشره کش، ماکروسافت، موس، لیپتون، رژ لب، مالی، روپیه، رویا، پاریس، ناهار، محل کار، فیلمبرداری، ملوان، قویترین، گوگل، سرچ کردن، شبانه، پارتی، مهمان، شیمیایی، کشمش، آلباالو، آلوچه، لواشک، کوزه، آتش نشانی، شبکه، ،شبکه سه، فرار از زندان، سینمایی، اسب بخار، پاشوره، وحشتناک، سن، باربری، کارخانه، خسارت، گوگل کروم، پرندگان خشمگین، بازی کامپیوتری، آی پد، پدر خوانده، قهرمان، امریکا، خوشبوکننده دهان، پرگار، صفحه لمسی، آسپرین، چراغ قرمز، آلیس در سرزمین عجایب، استودیو، والت دیسنی، تمرکز، موتور جستجو، غذای گربه، گلوله، گمرک، پیست اسکی، کلم بروکلی، تنها، مجسمه ساز، تندیس، ،آفتاب گردان، تزیینات، جهیزیه ،گیاه خواری، اره برقی، صدا، ناشنوا، دلر، تبلیغات خلاقانه، نورپردازی، رمانتیک، شنل قرمزی، گرگ، مانیکور، پدیکور، طراحی ناخن، عکاس، تکنولوژی، باله، بسکتبال، معماری داخلی، اعتراض، پرستار، اشعه ایکس، رادیوگرافی، فضای سبز، موتور سواری، خلاقانه، دیسک، گرامافون، شیطان، صفر و یک، هاگ، کانال، باردار، سمی، داوینچی، لبخند ژکوند، شوره سر، اتاق عمل، جراحی، مسافر، کمدی، مهندسی، قهوه خانه، عضله، بغل، کمر درد، شجره نامه، غورباغه، ببر، آلبالو، شهر بازی، تصادفات، ماکروویو، فرفره، سریعترین، ظرف چینی، لوازم آشپزی، ظروف چینی، تبلیغ خلاقانه ،جنگنده، کوسن، ساکشن، خرس پاندا، خالکوبی، کرگدن، مرد عنکبوتی، بیبی چک، چاپخانه، صاعقه، مارمولک، تهویه، صید، بدن، کسوف، خسوف، ماه گرفتگی، نوجوان، حساسیت، آلرژی، کباب، کاامیون، عاشق شدن، دوست داشتن، رطوبن، افترشیو، صلح، دوز، کروکودیل، سیبل، کفش زنانه، کفش مردانه، قفسه کفش، تست حاملگی، پوشک، قرص معده، پاکن، آل استار، ناخن، طراحی فضا سبز، نان فانتزی، نان سنتی، سنتی، زن و شوهر، پوستر خلاقانه، تشویق، مدال، دامپزشک، فضانورد، تهوع، استفراغ، برند، کاپشن، مد لباس، پسرانه، خلافانه، آثار باستانی، گردشگر، هنرمند، طراح، ماژیک، پر، سهام، غارنشین ها، اسب آبی، رایانه، لباسشویی، کمربند ایمنی، خوابگاه دختران، خوابگاه، انگل، رنگ شناسی، منبت کاری، مجسمه سازی، برده داری، چرغ مطالعه، طراحی محل کار، آدم فضایی، ufo، سفینه فضایی، قایق موتوری، ریش تراش، جشن تولد، مویایل، ناخن گیر، آؤانس هواپیمایی، الکل، قو، آفتابگردان، رژیم لاغری، بادمجان، رنگ سال، آژانس هوایی، سفر هوایی، سیرک، شعبده بازی، آکروبات، کافه، جام جهانی فوتبال، دروازه بان، شهرداری، کیسه زباله، لاغر شدن، شبیه سازی، دزدان دریایی، سلول، ترک سیگار، کلوب، آرابش، شینیون، پیتاژ، کوتاه کردن مو، صاف کردن مو، بلوند، شامپانزه، لس آنجلس، اعتماد بنفس، روانشناس، مزاحم، ضریب هوشی، مدلباس، مد سال، پیچک، باغداری، قانون جذب، راز جذب، چایخانه، فیلمبردار، دوربین فیلمبرداری، لیموزین، غذتی دریایی، اصلاح مو، شاد بودن، غذای محلی، بازی کلمات، آهنگساز، مرکز ثقل، دنداپزشکی، شهرسازی، الهه، نمایشنامه، مکانیک، مکانیکی، درام، دکوراسیون منزل، دوست، تغذیه سالم، خاطره، طراحی منزل، ایمیل، بخاری، اتو کردن، شال گردن، مام، رشد، لوازم ورزشی، گویندگی، گوینده، دانش آموز، آموزش و پرورش، حمل و نقل عمومی، شوره مو، نمک، ویکی پدیا، دانش، نویسنده، نویسندگی، خواننده، زبان ایتالیایی، شمشیر زنی، زبان انگلیسی، حادثه، آلاسکا، استعدادهای درخشان، استعداد، فقر، شیرینی زنجبیلی، جشنواره بین المللی فیلم، فستیوال، اسپانسر، کلیک، هنگ کردن، دارت، نمایش خوانی، آنفلونزا، آنفلونزا خوکی، نازی، آفریقا، صدقه، سیاره، ارز، یورو، چشم پزشکی، اتاق نشینمن، شارژر، تصویر، جایزه، دوش گرفتن، فیزیوتراپی، توانبخشی، سیسمونی، سیب سرخ، تانکر، گرداب، خیار، آموزش آشپزی، سالمون، جیب، آفتاب، گرمسیر، کویر، کویرنوردی، میراث فرهنگی، کینگ کنگ، آهو، روح، لولا لایت، آرایش مو، شما حدس بزنید، ،حدس زدن، حقوق، وکیل، قاضی، قضاوت، دادگاه، متولد، پرینت، فاکس، چاچخانه، اسکنر، تن ماهی، مرغ ماهی خوار، داوطلبانه، ادرار، مدفوع، بهداشت، بوگیر، پدر، یونسکو، عکس خلاقانه، عکسبرداری، کتاب کودک، هدیه ولنتاین، روز عشق، سپندارمذگان، لهستان، افتر شیو، حافظه، سرای سالمندان، کهریزک، پیاده رو، استند خلاقانه، امداد رسانی، تقوین حافظه، فیلم، ، ،آخر الزمان، کارمند، مرکز کاریابی، خنگ، زره، ضد شورش، زیست شناسی، کوالا، جانورشناسی، رمئو و ژولیت، انگلیس، زنانه، تبلیغات و بازاریابی، اوکراین، هسته ی، انرژی هسته، بمب هسته، مانکن، ،لیفتراک، اپیلیدی، اپیلاسیون، سالن آرایش، میتسو بیشی، پاجرو، مورچه خوار، حشرات، دوستی، ماکرو ویو، غذای آماده، غارنشین، انسان های اولیه، تمدن، غذای تند، آیین چین، ماشین آخرین مدل، ماشین اسپرت، خانه تکانی ،داروسازی، طب، شلوارک، روانشناسی کودک، ضد آفتاب، سرطان ریه، وکالت، قانون، غرب، اثر انگشت، نیروی انتظامی، فتا، ژکوند، عاشق، کادوی ولنتاین، تومور، جک، طراح داخلی، کارفرما، آگهی استخدام، چربی اضافی، کاتالوگ، کاتالوگ خلاقانه، طراحی کاتالوگ، آشزی، بالیوود، هالیوود، بازیگری، شیرخوارگاه، آسایشگاه، هندزفری، بلوتوث، بریانی، فسیل، سپندارمزگان، کن، میوه آرایی، سبزی آرایی، سفره آرایی، تزیین، طراحی پوستر، چاشنی، لباس شب، پیراهن مجلسی، خردل، صبح، عصرانه، انگلستان، نگاتیو، مینی، تیر اندازی، قاتل، نارگیل، جانباز، چاق، لاغر، طوفان ذهنی، طوفان فکری، انفجار هسته، اوقات فراغت، برنامه ریزی، روز، سال، عتیقه، ضامن، اپراتور، مخابرات، بی سیم، لطیفه، مشین ظرفشویی، ژل، سوختگی، لی لی پوت، جوجه کباب، مرغ سوخاری، خوانندگی، راه و ترابری، عمران، استیل، نیروی هوایی، لودر، روستا، ضد چروک، آزمایشگاه، کم خونی، تالاسمی، دومینو، چینی، اپتیکال، اپتیک، خطای چشم، پتروشیمی، مهندس، مسجد، اسلام، همایش، سمینار، گردهمایی، بزرگداشت، سخنرانی، بادی بیلدینگ، اسکاچ، لوازم آشپزخانه، سیب زمینی سرخ کرده، دارکوب، فولکس واگن، خطای دید، کمردرد، آتلیه، فتوگرافی، شرکت هواپیمایی، خلبان، امنیت، عرب، لال، ابری، باتری، جنگلبان، لنز رنگی، بدنساز، درد معده، طراحی خلاقانه ،سفره، نهضت سوادآموزی، کالج، کیک تولد، پخت ماهی، هرکز خرید، قوچ، جکوزی، فوتسال، کلینیک، عربستان، رژیم غذایی، ادوب، ایلستریتور، کرل، افتر افکت، ایندیزاین، مهندس نساجی، اتوشویی، شستن، نجوم، ایفل، سهمیه سوخت، بچه، عزاداری، چربی اضافه، صدا و سیما، کاست، ماهی گیری، سفینه، آئودی، لباس مجلسی، مش کردن، مو رنگ کردن، هاگی، پیست، آبگوشت، سوپ، آش، رماتیسم، کراس، ورزش های رزمی، مرطوب کننده، پرپشت کننده، سرچ، نورسنجی، قهوه ساز، قهوه جوش، عید، نوروز، تخم مرغ رنگی، بافت مو، بیلبوررد خلاقانه، انرژی خورشیدی، بازی با سایه ها، شستشو، فمنیسم، دخترونه، توریسم، برج آزادی، سورن، پیزا، دامداری، گاوداری، شناگر، بلیط قطار، اهرام ثلاثه، گشت پلیس، حوادث، طراحی وب، برنامه نویسی، برنامه نویسی وب، تیزر خلاقانه، طراحی دیجیتال، طراحی کاراکتر، عید نوروز، ،هفت سین، عمل جراحی، سگ خانگی، فونبالیست، رونالدو، میتسوبیشی، سربازی، نقشه یاب، ترک اعتیاد، آموزش ریاضی، ترفند خانه داری، موج سواری، بهمن، تیزر، ال جی، دوربین مدار بسته، آدامس ترک سیگار، فشیون، هواپیمای جنگی، سینما سه بعدی، بعدی، تکواندو، تتریس، جوجه، گوشت مرغ، آشپزیl، اختراع، کایت، دلفین، آرایشگر، طراحی کارت ویزیت، فک، سبزه عید، سفره هفت سین ،تزیین سبزه، تصفیه آب، آب آشامیدنی، طراحی فضای سبز، نمایشگاه کامپیوتر، حانه تکانی، جارو برقی، زانو، دموکراسی، دموکرات، آزادی بیان، شامپو بدن، تخم مرغ عید، تزیین تخم مرغ، شیمی درمانی، خوش خیم، محک، زن خانه دار، سررسید، هندسه، عسل، طراحی لوگو ،لوگو خلاقانه، لباس بچگانه، پیراهن مردانه، سال اژدها، آرایش سال، جشنواره فیلم، سبزه خلاقانه، تزیین سبزه عید، هارمونی، جدایی، وسایل آرایش، طراحی محیط کار، روزه، آدمخوار، یخ در بهشت، تیزرهای خلاقانه، ژاکت، پالتو، خرید عید، مژگان، آرایش خلیجی، دو بعدی، مدل کیف، آکواریوم جالب، آکواریوم خلاقانه، تنگ ماهی خلاقانه، تنگ ماهی جالب، سبزه، سبزه هفت سین، گیاه آپارتمانی، سیزده بدر، تخم مرغ خلاقانه، شمع جالب، ماهی عید، دوربین دیجیتال، پانسمان، دکوراسیون داخلی، مستند، اسبدوانی، چهارشنبه سوری، بیمه ماشین، شهر سازی، بیمه خودرو، بلیط هواپیما، مصالح ساختمانی، لوازم بهداشتی، عاشقانه، چهار بعدی، فیلم ترسناک، تربیت کودک، آتشفشان، طلایاب، گنج، ارتودنسی، قوری، سس کچاپ، سرطان دهان، نیویورک، مجسمه آزادی، مخلوط کن، نکات خانه داری، خانه دار، گوشی لمسی، قانون اساسی، بهشت، قیامت، انیماتور، سالخورده، میانسال، هنر خیابانی، آثار هنری، کف پا، پاسور، پوکر، حس شنوایی، پاتوق، سودکو، جدول، سرگرمی، اروپا، دانشکده، خوشخواب، اجاره، فنی و حرفه ی، دما، رتیل، سازه، ممک دونالد، امارات متحده عربی، نمودار، آمار، بارندگی، ذرت مکزیکی، اکازیون، پنت هاوس، جهنم، دوزخ، یخمک، قیفی، ماساژ، ماساژور، طبی، نیروگاه، سد، کرفس، آشپرخانه، تبلیغ، زخم معده، تبلیغات شهری، پوسته تخم مرغ، دوستیابی، نامزدی، خرید الکترونیکی، وات، طب سوزنی، شیک، کنیا، مربا، شما نحلیل کنید، اکراین، آنش سوزی، رانش زمین، سریال، پاراگلایدر، خلبانی، داده، استانبول، پیکاسو، فلسفه هنر، غذاساز، بسکتال، لیگ برتر، بسته بندی خلاقانه، امارات متحده، آی تی، تگرگ، مکعب، تخته سه لا، مفصل، درد مفاصل، لامپ کم مصرف، عضلات، نقاشی ساحلی، بیابان گردی، پلن، ژنتیک، ژن، پزشکی، وایرلس، وای فای، اندروید، نوشابه انرژی زا، گلکسی، فنی و حرفه، حجاب، شیعه، قدیم، سیاه و سفید، رتوش، کوله پشتی، آرایشگری، سالن زیبایی، دلستر، کلوچه، گرم، زندگینامه، انیشتین، کتابفروشی، دیپلماتیک، فرانک، ریال، برنامه، کافی نت، فلم ترسناک، عربی، مسکو، استوا، رژلب، ماتیک، خودآرائی، مجری، ویتامین، تونس، اکو، چک، سوسمار، کاردستی، آنلاین، فنجان خلاقانه، تایلند، دنیا، جمعیت، شست شو، سارکوزی، برلوسکونی، رییس جمهور، اندونری، ماشین تحریر، ربات، مهره، گواتر، تیروئید، رروسیه، لوگوی خلاقانه، سینما خانگی، امارات، شیلی، پیست برف، فکر، تایپ، اینترنت پرسرعت، متحرک سازی، خزندگان، ماشیم، اپرا، تورنتو، هنگ کنگ،

براي اطلاع از آپيدت شدن وبلاگ در خبرنامه وبلاگ عضو شويد تا جديدترين مطالب به ايميل شما ارسال شود

فن بزرگتر از سنتان بودن با مشاوه

مدل مانتو 93

محصولات جدید و پرفروش آیسیس نتورک

کیفیت عالی ضمانت عدم برگشت محصولاتمان

بهتر کردن کیفیت رابطه زندگیتان را با ما تجربه کنید

لوازم متاهلین و وسایل زناشویی

جامعه مجازی ایرانیان دلداران

فرصت استثنایی کسب و کار اینترنتی

آگهی رایگان

فروشگاه اینترنتی تی وی شاپس

سئو قالب

مجله خبری و تفریحی ایران هفت رنگ

فروشگاه اینترنتی عطر و ادکلن

آموزش مسایل جنسی و روابط زنا شویی

اسپری تاخیری ، ژل تاخیری ، کرم تاخیری ،اسپری تاخیری و بزرگ کنندگی

فروشگاه اینترنتی عطر وادکلن

فروشگاه اینترنتی عطر و ادکلن

موسسه ی فرهنگی منتظران فرج

خرید پستی فروش اینترنتی

خرید پستی

بزرگترین سایت عاشقانه ایران

پروژه های دانشجویی Tinoj.Com

hamed

پایگاه خبری هواداران چلسی

TWILIGHT

شعبه دوم سایت های آسان دانلود و سافت گذر و میهن دانلود و...

مربع گل

دنیائی دیگر

دنیای عکس نرم افزار برنطین 20

کلبه ای برای قلب های شکسته

★•★دانلود آهنگ.عکس.فیلم.اس ام اس.داستان.برنامه★•★

تبادل بازدید اتوماتیک

نرم افزار- برنامه نویسی

ماهین نیوز

قرآن و زندگی

سلنا خوشگله و وینکس نانازه

آهنگ

ساعت شنی

باشگاه کاراته امیر لشکر علی احمدلو

بم پشت مودگلی

تبادل لینک هوشمند

دل نوشته های یه پسر تنها

Happiness and success depends on your effort and patience

تبلیغات رایگان پنگوئن

زن بلاگ

عاشقان فرناندو تورس

دانلود جدید ترین بازی هابالینک مستقیم

وبسایت رسمی مشاوره و روان شناسی

تفریحی سرگرمی و مطالب 18+

تفریحی خبری زیباست دات آی آر

تبادل لینک اتوماتیک

کرم لارگو

مجله تفریحی manoto90

آثار خوشنویسی اُستاد سعید قادری

پاتوق بچه های ایران √

آثار خوشنویسی اُستاد سعید قادری

دانلود برتر

welcom

به روز و متنوع ترین پرتال موسیقی

دانلودفیلم بالینک مستقیم

.::بزرگ ترین مرجع دانلود جی تی ای::.

...:::کهکشان دانلود:::...

مجله اینترنتی حسین اسماعیلی

ابی اناری ها

برترینهای آندرویدوبازی رایگان

بزرگترین سایت خنده و سرگرمی

مجله اینترنتی حسین اسماعیلی

بزرگترین مرجع دانلود اهنگ پارسی|فازمیــــده

برترینهای آندرویدوبازی رایگان

music98dl دانــــلــــود مــــوزیــــک

.:: music98dl دانــــلــــود مــــوزیــــک::.

خروج ممنوع

خبرپو - جستجوگر هوشمند خبر

آشپزی ایران کوک

سیستم وبلاگ دهی جهرم بلاگ

مقالستان

مجله سینما تفریحی فان فار

پایگاه تفریحی تک پاتوق

فروشگاه اینترنتی - خرید پستی

فروشگاه زوجهای جوان

هدیه ما به شما کیفیت عالی ماست

به مارکت یعنی بهترین انتخاب

کیفیت را از ما بدزدید

برترین های سال ایران

لیست 100 انتخاب برتر و جدید ایرانیان

کیفیت جهانی/ تنوع محصول/ قدرت خرید بالا

بهترین کیفیت بهترین بازار

به مارکت یعنی بهترین انتخاب

فروشگاهی که در یادها خواهد ماند

با کیفیت ترین فروشگاه اینترنتی سال ایران

مرجع مهندسی عمران - وبسایت تخصصی کنکور کارشناسی ارشد عمران

تبادل لینک اتوماتیک و رایگان

فروشگاه اينترنتي

درج آگهی رایگان آذرتبلیغ

تحقیقات و پروژه های دانشجویی,طرح های کارآفرینی

فروش آنلاین مقالات، تحقیقات و پروژه های دانشجویی

سامانه نیازمندیهای جام زر:تبلیغات رایگان جامع شهر

آرین وب :مجری طراحی سایت ها و سامانه های اطلاع رسانی

موبایل

برترین های سال ایران

ما همیشه در آغوش موفقیت هستیم

تبادل لینک - دانلود کلوب

دانلود برنامه

سیستم تبادل لینک سه طرفه | نگاه چت

سایت تفریحی دل بده

سیستم وبلاگ دهی جهرم بلاگ

تبادل لینک

بهترین ها | مطالب چیز دار

تبادل لینک هوشمند

فروشگاه اینترنتی - خرید پستی

ایران هکس

دانلود

عکس های لو رفته

دوست دختر و پسر خط قرمز

تبادل لینک,رایگان,اتوماتیک

تبادل لینک رایگان

پر گروپ

پرلایک

سیستم تبادل لینک پرفو

آمار مطالب

:: کل مطالب : 1987
:: کل نظرات : 2

آمار کاربران

:: افراد آنلاین : 1
:: تعداد اعضا : 0

کاربران آنلاین

آمار بازدید

:: بازدید امروز : 2353
:: باردید دیروز : 904
:: بازدید هفته : 3443
:: بازدید ماه : 5377
:: بازدید سال : 69000
:: بازدید کلی : 2099732

آشنایی با مارگزیدگی و روشهای پیشگیری و درمان

نوشته شده توسط : علیرضا نفیسی

در حدود سه هزار نوع مار در دنیا وجود دارد که حدود ۷۰۰ نوع آن سمی است. و از میان آنها فقط ۵۰ گونه خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. سالانه ۱۲۵۰۰۰ نفر بر اثر مار گزیدگی می میرند. از مارهای شناسایی شده در ایران ۴۰ گونه سمی ، هفت گونه نیمه سمی و ۱۳ گونه غیر سمی هستند . نوع مار گزنده ، محل گزش ، شرایط و امکانات محلی ، زمان لازم برای رساندن مصدوم به مراکز درمانی ،‌وسیله نقلیه ،‌شدت مسمومیت ،‌ تجهیزات مراکز درمانی نزدیک به محل حادثه و سایر موارد همگی متفاوت هستند . لذا ارائه یک دستورالعمل کلی و قابل اجرا در تمام موارد مار گزیدگی و برای تمام مناطق و کشورها مقدور نمی باشد .

مارگزیدگی از مواردی است که خیلی باید در مورد آن هوشیارانه و با دقت عمل کرد چرا که هر گونه غفلت ممکن است منجر به عوارض خطرناکی برای فرد مسموم شود .

مارها انواع گوناگونی دارند که از این بین تنها تعداد معدودی سمی و خطرناک هستند . به یاد داشته باشید که حتی مارهای سمی نیز تنها برای دفاع از خود یا به قصد شکار از نیش و سم خود استفاده می کنند .
* مارهای سمی به گروه بزرگ تقسیم می شوند :
۱- خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره

۲- خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره

نکته : هرگونه مارگزیدگی را باید سمی تلقی کرد مگر خلاف آن ثابت شود .
بنابراین لازم است مصدوم را حتماً و در اسرع وقت به مراکز درمانی منتقل کنیم تا تحت مراقبت های لازم قرار گیرد .
همانطور که میدانید کلیه مارها سمی نبوده ودر واقع به دو دسته سمی و غیر سمی تقسیم می شوند . مارهای سمی خود از نظر میزان سمی بودن یکسان نبوده و با هم فرق دارند .

همچنین از نظر شکل ظاهر نیز مارهای سمی و غیر سمی تفاوتهای آشکاری دارند که برخی از آنها در جدول آورده شده اند .
مارهای سمی و غیر سمی تفاوتهایی دارند که از جمله آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد :
۱- مردمک چشم مارهای سمی به صورت بیضی ( خطی ) و شبیه مردمک چشم گربه است . ولی مردمک چشم مارهای غیر سمی گرد و مدور است . نکته : مار مرجانی که از خطرناک ترین مارهای سمی است مردمک مدور دارد .

۲- سرمارهای سمی مثلثی شکل است و با بدن ما زاویه دارد , ولی سر مارهای غیر سمی به صورت نیمه بیضی است و در واقع بدن مارهای غیر سمی شبیه کرم خاکی است . نکته : سر مارمرجانی مثلثی نبوده ولی این مار از انواع سمی است .

۳- مارهای سمی برای نیش زدن از دو دندان نیش استفاده می کنند و محل گزش معمولاً با یک یا دو سوراخ ( یا زخم ) مشخص می شود . اما در مارهای غیر سمی دندان ها متعدد هستند و در دو ردیف هلالی قرار می گیرند .

۴- حلقه های دْم مارها در انواع سمی منفرد است , ولی در مارهای غیر سمی به صورت یک ردیف دوتایی در کنار هم دیده می شود .
۵- در پایین چشم مارهای سمی , یک حفره ی کوچک وجود دارد که درمارهای غیر سمی دیده نمی شود .

* نکات کلی و مشخصه های بارز برای شناخت و تشخیص دادن مارهای سمی و مارهای غیر سمی
مارهای سمی حفره بین چشم و بینی دارند (حفره حسگر گرما) اما مارهای غیر سمی حفره بین چشم و بینی ندارند.

مارهای سمی مردمک چشمی بیضوی شکل دارند اما مارهای غیر سمی مردمک چشمی گرد دارند.

شکل سر مارهای سمی مثلثی شکل و پوشیده از پولکهای ریز است اما شکل سر مارهای غیر سمی تقریبا غیر مثلثی و دارای زوایای گرد و فاقد تیزی و زوایه تند است مثالد مار پیتون.

طول مارهای سمی کوتاهتر و طول بدن مارهای غیر سمی طویل تر است.

دندان نیش و پیش مارهای سمی کشیده و خنجر مانند و بلند (جهت نیش زدن و وارد کردن زهر در بدن قربانی ) است اما دندانهای مارهای غیر سمی کوتاهتر و با تعداد بیشتر جهت نگه داشتن و گاز گرفتن قربانی است.

علی رغم وجود این تفاوتها تشخیص گزش سمی از غیر سمی به سرعت و آسانی ممکن نیست و همان طور که گفته شد هر مارگزیدگی را باید خطرناک تلقی کرد , مگر خلاف آن ثابت شود .
* علائم و نشانه ها و بررسی بیمار :
مشاهده مار
مشاهده ی سوراخ یا زخم در محل نیش زدگی .
درد در محل گزیدگی , درد و سوزش شدید است .
تورم , با گذشت زمان , تورم به سمت قسمت مرکزی اندام و به طرف تنه ی فرد پیشرفت می کند .
قرمزی پوست و بروز تاول
قرمزی و تورم عروق لنفاوی در عضو گزیده شده و پیشرفت این قرمزی و تورم به سمت قسمت های مرکزی بدن . لبه های این ناحیه بسیار دردناک و نسبت به لمس حساس می باشند .
تهوع , استفراغ , سرگیجه و احساس ضعف
کاهش فشار خون
تب , لرز و تعریق
سوزن سوزن یا کرخت شدن نوک انگشتان و اطراف لب و دهان
خونریزی از بینی , وجود خون در ادرار یا مدفوع
تند شدن تنفس یا تنگی نفس
افزایش نبض
مشکل بینایی
هنگامی که کسی توسط مارسمی مورد گزش قرار می گیرد، علائمی در او ظاهر می شود که بسته به نوع سم و میزان ورود آن به بدن به دو گروه خفیف و شدید تقسیم می شود :

* علائم مارگزدیگی خفیف:

تورم، تغییر رنگ، درد کم، احساس قلقلک، ضربان سریع، ضعف عمومی ، تهوع، استفراغ، اختلال دید
* علایم مارگزدیدگی شدید:

تورم سریع و کرختی بدن، درد، مردمک سنجاقی، به خود پیچیدن، هذیان، شوک، تشنج، فلج، عدم وجود نبض

* علائم و نشانه های زهرآگین شدن و سرعت تظاهر به آنها به عوامل زیر بستگی دارد :
۱- اندازه مار
۲- محل , تعداد و عمق گزیدگی ۳
- مقدار زهر تزریق شده
۴- حساسیت فردی نسبت به زهر ۵
- سن و وزن مصدوم ۶
- سلامتی عمومی عضو
۷- نوع و تعداد میکروارگانیسم موجود در حفره دهانی مار

در بررسی بیمار , ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روی پوست مصدوم بگردید . البته ممکن است فقط یکی از دندان ها در پوست فرو رفته باشد .گاه نیز یکی از دندان های مار در حمله به هدف قبلی شکسته است . این نیز ممکن است که مار در مرحله پوست اندازی بوده , وبیشتر از دو دندان داشته باشد .

کمکهای اولیه در ابتدا پس از ارزیابی محل حادثه و استفاده از لباس و کفش مناسب جهت جلوگیری از مارگزیدگی , مصدوم را از محل حادثه دور کنید . ( البته در صورت عدم وجود خطر , بی حرکت نگه داشتن مصدوم در اولیت قرار دارد ) .

اکثر گزیدگی ها در ناحیه دست و پاها اتفاق می افتد . بنابراین توصیه می شود ( در مورد مارهایی که سم آنها از طریق اختلال در عملکرد دستگاه عصبی عمل می کند , مانند مار کبری و مار مرجانی ) با استفاده از پارچه یا باندی که حدود ۴ تا ۵ سانتی متر عرض داشته باشد , بالا و پایین محل گزیدگی را ببندید , که البته این کار باید با رعایت اصول انجام شود . باند یا پارچه را طوری ببندید که یک انگشت براحتی از زیر آن عبور کند و مانع مصدود شدن خون سرخرگی نشود .
توجه : در صورتی که محل گزش در نزدیکی مفاصل است , از قرار دادن نوار در دو سمت مفصل خودداری کنید و نوار مورد نظر را فقط در بالای زخم ( سمتی که به تنه مصدوم نزدیک تر است ) ببندید .

انتهای زخمی را پایین تر یا هم سطح قلب قرار دهید . زیور آلات , ساعت یا لباس های تنگ را از اندام گزیده شده خارج کنید .

استفاده از دستگاه پمپ مکنده ی مخصوص در ۳۰ دقیقه اول مارگزیدگی توصیه می شود . در صورتی که پس از ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزیدگی به بیمار رسیدید , توسط ساکشن کردن می توانید ۲۵-۵۰% زهر را خارج کنید . در صورت در اختیار داشتن محلول آنتی سپتیک یا صابون سطح زخم را با آن شستشو دهید .
در نقطه گزیدگی و درست با همان عمقی که نیش مار فرو رفته است ( معمولاً خیلی سطحی و حدود ۴ میلی متر ) یک برش خطی بدهید .

* مهم:

هیچ گاه روی ناحیه را برش ضربدری ندهید زیرا این کار ریسک بریده شدن اعصاب و عروق خونی را افزایش می دهد .

زخم باید حدود ۲۰ دقیقه ساکشن شود . در صورتی که نجات دهنده خود زخم بازی در دهان یا اطراف دهان داشته باشد , باید از این کار اجتناب نماید . مایع زخم که توسط ساکشن دهانی خارج می گردد , باید مرتباً دور ریخته شود . با این حال اگر احتملاً بلعیده شد , جای نگرانی نیست , زیرا زهر در معده بی اثر می شود . در صورت امکان اطلاعات صحیحی در مورد شکل مار به دست آورید . هرگز به بیمار اجازه ندهید که راه برود . مصدوم را سریعاً به مراکز درمانی منتقل کنید .

* نکته :

استفاده از کمپرس سرد در مار گزیدگی ممنوع است .

* نکته :

سم بعضی از مارها ( مثل مارکبرا و مار مرجانی ) بر روی سیستم عصبی اثر می گذارد و با فلج کردن عضلات تنفسی باعث خفگی و مرگ فرد می گردد . ارایه ی کمک های اولیه مناسب , به ویژه انجام تنفس مصنوعی ( احیای قلبی – ریوی ) در نجات زندگی این افراد از اهمیت خاصی برخوردار است . توجه : چون مارگزیدگی در هر کشور و ناحیه با مارهای خاص آن منطقه جغرافیایی اتفاق می افتد , برای اطلاع صحیح از انواع مارهای موجود در منطقه و نحوه ارایه ی کمک های اولیه بهتر است با مسئولین مربوطه مثل مقامات سازمانهای بهداشتی , سازمان دامپزشکی , سازمان مراتع و جنگلبانی و … تماس بگیرید و اطلاعات لازم را از آنها جویا شوید .

* بطور کلی کمک‌های اولیه را به شرح زیر می توان خلاصه کرد :
۱- به منظور جلوگیری از نفوذ و جذب سم باید از روش بانداژ استفاده نمایید . ولی اگر امکانات محلی تنها روش بست یا تورنیکه را ترجیح و اجازه می دهد در این صورت بهتر است اصول مشروحه زیر مراعات و عملی گردد :

بعد از گزش مار ، فوراً بالای محل گزش را با بست یا تورنیکه (Tourniquet) می بندند . برای بستن می توان از نوار پارچه ای (به عرض سه سانتیمتر) استفاده کرد . تا زمانیکه بست مناسب تهیه شود ، ناحیه بالای گزش را باید با دست و با فشار مناسب گرفت تا مانع نفوذ سم شود . توصیه می شود که میزان محکم بستن تورنیکه باید به اندازه ای باشد که یک انگشت دست نه به سهولت و نه به سختی از زیر آن رد شود. پس از بستن بالای موضع هر ۱۵ دقیقه آنرا به مدت چند ثانیه (یک و نیم دقیقه) باز نموده و مجدداً بست و بیمار را به درمانگاه یا پزشک رساند . اگر بست پهن و ضخیم باشد ، می توان به مدت یک و نیم تا دو ساعت از آن استفاده کرد .
در موارد زیر از بست یا تورنیکه استفاده نمی شود :
• موقع تزریق سرم ضد مار گزیدگی
• موقع بروز تورم ناشی از مار گزیدگی
• بیش از یک ساعت از گزش مار گذشته باشد .
• نوع مار غیر سمی باشد.
۲ – روش بانداژ و بی حرکت نگهداشتن اندام :

محل گزش و اطراف آنرا (حداکثر ممکن از اندام مصدوم) فوراً باید باند پیچی نمود. برای بانداژ از باند یا نوار پارچه ای نسبتاً پهن مانند مچ پیچ استفاده می شود (باند از پارچه کرپ یا هر پارچه نرمی مانند حوله که به صورت بریده یا نوار پهن باشد ، انتخاب می کنند) . عضو مصدوم را باید ثابت نگهداشت . برای ثابت کردن یا بی حرکت نمودن اندام از تخته شکسته بندی یا چوب و غیره نیز می شود استفاده کرد اندام مصدوم را باید روی تخته مزبور قرار داد و مجدداً باند پیچی نمود و او را هر چه زودتر به درمانگاه یا پزشک رسانید . تا رسیدن به مراکز درمانی یا پزشک ، عضو مصدوم را باید ثابت و بی حرکت نگهداشت و بانداژ را باز نکرد . در صورت انجام این روش (Bandage and immobilization) دیگر از روش بست یا تورنیکه استفاده نمی شود .
۳- اگر گزش مستقیم و عمقی باشد ، محل گزش را سوراخ نمی نمایند و شکاف نمی دهند .
۴- در صورت امکان مار گزنده را بکشند و همراه بیمار به مراکز درمانی یا پزشک ببرند .
۵- روش بانداژ تا حدی از نفوذ و حرکت سم در بدن جلوگیری می کند و در حالات خفیف گزش ، اصولاً روش مناسبی می باشد .
۶- اگر بانداژ ناحیه کتف مقدور باشد ، انجام آن نباید مانع حرکت آزاد قفسه سینه شود .
۷- گزش در ناحیه گردن و سر کمک‌های اولیه ندارد .
۸- در روش بانداژ دو موضوع ناخوشایند وجود دارد (۱) اگر گزش مار دارای اثر تخریب کننده موضعی باشد در این صورت مشکل شدت پیدا می کند (۲) اگر باند پیچی محکم تر از حد معمول انجام شود به گردش خون آسیب می رساند و درد را افزایش می دهد .
۹- روش بانداژ به عنوان کمک‌های اولیه از ۳ لحاظ مفید و مورد توجه است (۱) اگر بیمار در مدت ۳ ساعت نتواند به مراکز درمانی برسد (۲) اگر گزش توسط مارهای کبرای جنوب کشور یا کفچه مار یا مار دریایی انجام پذیرد (۳) اگر گزش توسط مارهای ناشناخته انجام شود .
۱۰-بطور کلی هیچ نوع ماده خوراکی اعم از غذا و نوشیدنی نباید به بیمار خوراند . در صورت نیاز و ضرورت مقدار کمی آب برای رفع تشنگی و با احتیاط می توان به بیمار خوراند . در صورت نداشتن علائم عصبی تجویز مقدار کمی آرام بخش مانند دیازپام خوراکی ضرری ندارد ولی از مصرف آسپرین باید خودداری شود . از مصرف مشروبات الکلی و یا تجویز مرفین جداً باید خودداری شود .
* تشخیص مار گزیدگی :
اصولاً دست یا پا بیشتر در معرض گزش مار می باشد . چنانچه تصادفاً سرخ رگها یا سیاهرگی مورد حمله مار قرار گیرد و سم مستقیماً و به مقدار کافی وارد جریان خون شود ، غالباً مرگ با یک تشنج سریع در چند دقیقه فرا می رسد . بطور کلی مسمومیت با زهر مار یک حالت اورژانس دارد که مستلزم مراقبت فوری و داشتن تجربه کافی در تشخیص و درمان است . تاخیر در مداوا یا درمان ناقص چه بسا عواقب وخیمی به بار خواهد آورد .
گاهی ممکن است دندان مار آلوده به میکروب ،‌ویروس یا انگل باشد در این صورت گزش آن باعث جراحات سخت و احیاناً سبب انتقال بعضی بیماری‌های میکربی ،‌ویروسی یا انگلی خواهد بود . شک و تردید در سمی و غیر سمی بودن باعث ناراحتی فردی می شود و احتمال دارد با گزش یک مار سمی زهر وارد بدن شکار نشود یا برعکس گزش مار غیر سمی باعث احساس هیجان و حتی عوارض عصبی و روانی گردد . این هیجانات ممکن است سستی و ناتوانی و سرگیجه ایجاد کند و موجب تشدید و بی نظمی تنفس و نبض و گاهی هم بروز یک حالت شوک ابتدایی شود . از طرفی تمام این علائم ممکن است بعد از یک مسمومیت واقعی ظاهر شود بنابراین در موقع درمان یک مصدوم باید تمام نشانیها را به خاطر داشت .
اصولاً زهر مار از نظر آزمایشگاهی از یک سری عوامل مختلف تشکیل می شود در حالی که از نظر بالینی زهر افعی‌ها روی خون (Vasculotoxin) و زهر مارهای دریایی روی ماهیچه‌ها (Myotoxin) اثر می کند .
* گزش‌های ناشناخته ای که در مار گزیدگی غالباً موجب تردید می شوند عبارتند از :
(۱) آسیب‌های حاصله از برخورد با اشیاء (تیغ ، خار و اشیاء نوک تیز و غیره )
(۲) آسیب‌های حاصله از گزش و نیش عقرب ، رتیل ، حشرات ، جوندگان و جانوران آبزی .
(۳) مار گزیدگی با علائم یا بدون علائم مسمومیت .
(۴) مار گزیدگی با داشتن علائم خفیف مسمومیت و یا داشتن علائم شدید مسمومیت که منجر به مرگ می شود .
درد و تورم در آسیب‌های حاصله از اشیاء غالباً پیشرفت مستمر ندارد و محدود می باشد . گزش و نیش بند پایان به ندرت باعث خونریزی می شوند و سوراخ زخم کمتر قابل جستجو است و غالباً دیده نمی شوند .
گزش مارهای زمینی دردناک و سوراخ ریز دندان‌ها روی زخم مشهود و خون آلود است . گزش مار دریایی دردناک نیست و مشاهده سوراخ جای دندان کار روی زخم خیلی مشکل است .
گزش مار افعیها با درد موضعی ، تورم و تغییر رنگ موضع گزش غالباً طی ۱۵ دقیقه بعد از گزش شروع می شود و مسمومیت به تدریج پیشرفت می نماید . حساس شدن غدد لنفاوی مربوطه غالباً طی یک ساعت بعد از گزش آشکار می گردد و از علائم مسمومیت محسوب می شود . مشاهده تورم در مسمومیت‌های شدید کمی مشکل است لذا محیط یا حجم عضو مصدوم و غیر مصدوم باید اندازه گیری شود و با هم مقایسه گردد .

در گزش افعی‌ها معمولاً ادرار خونی یا هموکلوبینوری و بعد عدم انعقاد خون ظاهر می شود . در شرایطی که تجهیزات و امکانات آزمایشگاهی در اختیار نباشد ، آزمایش ساده زمان لخته شدن خون کامل بسیار مفید خواهد بود . برای این منظور مقدار چند میلی لیتر از خون بیمار را داخل لوله تمیز آزمایشگاهی قرار می دهند و آن را به مدت ۲۰ دقیقه در حرارت اطاق بطور عمودی نگهداری می نمایند چنانچه در طی این مدت خون منعقد نگردد دلیل بر اختلالات انعقادی است .

بعضی از کارشناسان به منظور سرعت عمل اظهار می دارند که چنانچه خون بیمار را در لوله‌های بسیار نازک یا لوله‌های شعریه به مدت ۲ تا ۳ دقیقه در حرارت اطاق قرار دهند اگر خون منعقد نشود دلیل بر اختلال در فیبرینوژن خون است . در هموکلوبینوری رنگ پلاسمای بیمار قرمز یا تیره می باشد سم بعضی افعی‌ها اثری روی انعقاد خون ندارند . گزش گروه افعی‌ها غالباً همراه با تورم شدید و علائم خونریزی همراه با تورم شدید و علائم خونریزی موضعی و ظهور دانه‌های قرمز و چسبندگی خون در یکی دو ساعت اول است .

ولی اگر بستن تورنیکه (Tourniquet) به عنوان کمک‌های اولیه بکار برده باشند ظهور این نشانیها ۴ تا ۵ ساعت به تاخیر می افتد . بطور کلی تورم شدید موضعی ،‌تاول و نکروز همراه با وضعیت غیر عادی انعقاد خون مربوط به گزش مارهای گروه افعی‌ها می شود .
در گزش گروه الاپیده مانند کبرا یا کفچه مار ،‌سستی و خواب آلودگی و فلج حلق از علائم مهم به شمار می رود . خونریزی یا هموراژی و عدم انعقاد خون مشهود است . بطور کلی در موارد گزش کبراها ، علائم افتادگی پلکها ، اختلال در بلع و سایر علائم مسمومیت عصبی یا نروتوکسین طی یک ساعت اول ظاهر می شود و به سرعت پیشرفت می کند . به نحوی که سستی و اختلال دستگاه تنفسی و احیاناً شوک قلبی را همراه دارد . ولی اگر بستن تورنیکه را به عنوان کمک‌های اولیه بکار برده باشند این نشانیها طی ده ساعت ظاهر می گردد . معمولاً تورم موضعی شدید ، تاول و نکروز همراه با وضعیت عادی انعقاد خون و داشتن علائم عصبی مربوط به گزش مارهای گروه کبرا یا الاپیده است .

در گزش مارهای دریایی ،‌وجود درد و حساس بودن عضلات در لمس تیره شدن رنگ ادرار که نتیجه خونریزی داخل ماهیچه ای و وجود میوگلوبین در ادرار است از علائم مسمومیت با سم مارهای دریایی است .

در خونریزی داخل ماهیچه ای اصولاً رنگ ادرار قرمز یا قهوه ای می شود که نباید آن را با هموکلوبینوری حاصل از سموم همولتیک اشتباه کرد . چه وجه افتراق هموکلوبینوری و خونریزی داخل ماهیچه ای در رنگ پلاسما است . در هموکلوبینوری رنگ پلاسما تیره می باشد در صورتی که در خونریزی داخل ماهیچه ای رنگ پلاسما طبیعی ولی ادرار خونی بوده و در ماهیچه‌ها خونریزی مشاهده می شود .

گزش مارهای دریایی همراه با پیدایش خون در ادرار در یکی دو ساعت اول بوده و بعد سستی و اختلال تنفس ظاهر می شود . تهیه الکتروکاردیوگرام به منظور پیش بینی و جلوگیری از بروز حوادث نامطلوب در حالات مختلف مفید است . تورم اطراف گزش و همچنین ادامه توسعه تدریجی آن دلیل بر نفوذ مقدار زیاد سم است . نکروز موضع دلیل دیگر بر مسمومیت است که بیشتر در شست انگشتان ظاهر می شود .

گاهی پیشرفت نکروز یا قانقرایا تا تاندونها و ماهیچه‌ها و حتی استخوانها می رسد . عفونت‌های میکروبی گاهی تا حد مفاصل پیشرفت می کند . در بعضی موارد چنانچه به عنوان کمک‌های اولیه موضع را شکاف نداده باشند این عفونت مشاهده نمی شود .

* بررسی‌های آزمایشگاهی :
در اکثر موارد درمان بیماران بدون انجام تست‌های آزمایشگاهی صورت می پذیرد و از طرفی اغلب گزش‌های مار گزیدگی به عنوان مار ناشناخته درمان می شوند . در حالی که اگر امکانات لازم فراهم باشد و درمان با تشخیص مار و نتایج تستهای آزمایشگاه تکمیل گردد ،‌اطلاعات ارزشمندی فراهم خواهد شد .

بطور گلی با توجه به امکانات موجود و شرایط محلی و وضعیت بیمار ممکن است نیاز به انجام یک و یا چند مورد از آزمایشات زیر باشد :

آزمایش ادرار (Urinalysis) – هموگلوبین (Hemoglobin) – هماتوکریت (Hematocrit) – شمارش گلبولب یا Cell Blood Count) CBC – تعیین گروه خون (Blood typing) – سدیمنتاسیون یا Sedimentation) ESR – مقدار اوره (Urea) – گازهای خون شریانی (ABG) – اختلالات انعقادی : زمان پروترومبین یا Prothrombin time) PT – زمان نسبی ترمبوپلاستین یا (Partial thromboplastin) PTT – فیبرینوژن (Fibrinogen) – سطح فراورده‌های حاصل از تخریب فیبرین (Fibrin split product level) – آزمایش ساده یا ۲۰ دقیقه ای لخته شدن خون کامل (The 20 minutes whole Blood clotting Test) معمولاً این آزمایشات در مورد گزش افعیها و مارهای ناشناخته انجام می شود و در ۴۸ ساعت اول هر ۶ تا ۸ ساعت یک بار تکرار می شود . اندازه گیری الکترولیتهای سرم Electrolytes غالباً مفید است .

در مواردی که گزش مار باعث نکروز عضلانی می شود سطح کراتین فسفوکنیاز یا (Creatine Phosphokinase) و لاکتیک دی هیدروژینار یا (Lactic dehydrogenase) LDH به مقدار قابل توجهی افزایش می یابد و این امر اهی در تشخیص افتراقی کمک کننده است . در انواع مار گزیدگی‌ها به خصوص گزش مارهای دریایی ،‌گرفتن نوار قلبی یا ECG از بیماران بیش از ۴۵ سال توصیه می شود .

* درمان مار گزیدگی :
هر بیمار مار گزیده که طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵-۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد ، یا دچار درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود ، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود . معمولاً از طریق راه وریدی (i.v.) تزریق محلول کریستالوئید یا قندی ۵%‌برقرار می شود . علائم حیاتی باید دقیقاً کنترل شود . برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود .

مسکن‌ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسکین درد تجویز می شوند . از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز ،‌دیازپام (Diazepam) خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می شود .

سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد . لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است .

موثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است که اختصاصاً بر ضد همان مار تهیه شده باشد . ولی معمولاً این سرمها در دسترس عموم نمی باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزیدگی برای خنثی کردن سم است و دقیقاً نمی توان در تمام موارد دستور واحدی برای شروع درمان توصیه کرد .
بطور کلی موارد استعمال سرم ضد مار گزیدگی (۱) در گزش افعیها شامل کاهش ناپایداری قابل توجه فشار خون ، ادم انژیونوروتیک (Angionourotic edema)، اسهال و اختلالات انعقادی با خونریزی‌های خارجی است (۲) در گزش کبراها یا مسمومیت‌های عصبی شامل علائم درگیری اعصاب جمجمه از قبیل افتادگی پلکها ، اختلال بلع ، اختلال تنفس و بینایی است (۳) در مسمومیت با سم مارهای دریایی شامل سوزش و دردناک بودن عضلات هنگام لمس و میوگلوبینوری است . از آنجاییکه سرم مار گزیدگی منشاء حیوانی (غالباً سرم اسب) دارد لذا مصرف آن ممکن است موجب انافیلاکسی و سایر واکنش‌های حساسیتی شود .
در اغلب کشورها آزمایش مقدماتی حساسیت پوستی برای سرم انجام می شود . گرچه تست منفی موید قطعی عدم حساسیت نیست و تست مثبت هم حتماً از پیدایش انافیلاکسی خبر نمی دهد .
افرادی که دارای سابقه بیماریهای حساسیتی نظیر آسم ، تب یونجه ، اگزما و حساسیتهای غذایی و دارویی می باشند یا افرادی که دارای سابقه واکنش به سرم اسبی هستند ، بیشتر از سایرین مستعد بروز واکنش‌های شدید تزریق سرم ضد مار گزیدگی می باشند . در این موارد برخی معتقدند که بری پیشگیری از بروز واکنش‌ها و یا کاهش شدت آن قبل از تزریق سرم مار گزیدگی ، آدرنالین ، آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید تجویز گردد .
سرم ضد مار گزیدگی بهتر است به صورت داخل وریدی و رقیق شده به نسبت ۵/۱ یا ۱۰/۱ طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه تزریق شود . تجویز سریع سرم توصیه نمی شود و تجوز دز اولیه سرم بستگی به نوع و خلوص سرم مصرفی و فاکتورهای متفاوتی از قبیل سن ، وضعیت فیزیکی و حال عمومی بیمار دارد و باید زیر نظر پزشک انجام شود . در حالات خفیف بیماری ، تزریق یک یا دو واحد در حالات سخت بیماری ۲ تا ۶ واحد و حتی بیشتر از سرم پلی والان ضد مار گزیدگی ساخت ایران تجویز می شود . در اغلب موارد مار گزیدگی در ایران ،‌تزریق سرم پلی والان توصیه می شود مگر در موارد کبرا یا کفچه مار ترجیحاً‌ از سرم اختصاصی یا منووالان استفاده شود (سرم پلی والان ایران نیز موثر است ) .
بعضی هر یک شیشه یا آمپول را یک واحد دانسته و برخی هر صد (LD50) خنثی شدن سم را یک واحد و برخی خنثی شدن ۱/۰ میلی گرم سم را یک واحد می دانند . همچنین عده ای معتقدند که هر واحد سرم ضد مار گزیدگی مقدار سرمی است که اگر درون رگ تعداد معینی موش آزمایشگاهی (به وزن ۱۸ تا ۲۰ گرم) تزریق شود و بلافاصله پس از ۵ تا ۱۰ MLD (حداقل مقدار کشنده) از سم مورد نظر تزریق گردد و قدرت نگهداشتن ۵۰% از این موشها را داشته باشد . این واحد سرمی را با علامت (Antivenom Unit) Au نشان می دهند .
همانطور که اشاره شد در موارد سخت گاهی بیش از ۶ آمپول مثلاً ده واحد و حتی بیشتر و گاهی تا ۴۵ واحد یعنی ۴۵۰ میلی لیتر سرم برای یک بیمار مصرف شده که این مقدار خطرناک است و نباید تجویز شود .
هنگام تزریق سرم ضد مار گزیدگی می بایستی سرنگ محتوی آدرنالین ۱۰۰۰/۱ جهت مقابله با انافیلاکسی آماده و در دسترس باشد . به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم Serum Sichness) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . اگر سرم ضد مار گزیدگی در دسترس نباشد باید به درمانهای علامتی متوسل شد . شوک معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الکترولیتها و تجویز مناسب داروهای واز و پرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاکتورهای انعقادی و پلاکت ممکن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی کلیه‌ها ممکن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی کلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوکسین ممکن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراکئوستومی است (Tracheostomy).
ادروفونیوم هیدروکلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوک عصبی عضلانی ناشی از سم کبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و کوردتیکواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
بروز عفونت در مار گزیدگی معمولاً شایع نیست مگر در مواردی که به عنوان کمک‌های اولیه محل گزش را بریده یا شکاف می دهند و به نحوی باعث آلودگی موضع می شوند . در عفونت‌های حاصله که گاهی گرم منفی هستند پس از کشت و انتی بیوگرام ، آنتی بیوتیک انتخابی تعیین می شود . مگر در حالات حاد و شدید که مستقیماً آنتی بیوتیک مناسب تجویز می گردد . در مورد افرادی که قبلاً مایه کوبی علیه کزاز شده اند یک تزریق یادآور یا تزریق یک دز واکسن کزاز کافی است ولی اگر مایه کوبی نشده باشند و احتمال آلودگی کزاز وجود داشته باشد ، تزریق یک دز واکسن کزاز همراه با سرم ضد کزاز توصیه می شود .

* پیش بینی وضع بیماران:
تا زمانی که ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود . گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می کند و نیز ممکن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد . حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممکن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد . توجه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی ، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید .

در گروه الاپیده یا کبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است . ضعف ماهیچه‌ها ‌، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود . در حالیکه در گروه افعی‌ها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می گردد .

در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد . معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد .

چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است . به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند .
دوران بیماری در گزش مارهای دریایی کمی طولانی تر بوده و شاید چندین ماه طول بکشد تا بیمار سلامت خود را باز یابد . در گزش افعی‌ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می کند . اما گزش افعی‌هایی که سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد .

در حالات سخت بیماری ، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به کندی صورت می گیرد . در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد .

:: بازدید از این مطلب : 538

امتیاز مطلب : 0

تعداد امتیازدهندگان : 0

مجموع امتیاز : 0

تاریخ انتشار : پنج شنبه 4 خرداد 1391 | نظرات ()

مطالب مرتبط با این پست

لیست